Бедные страны разрабатывают новую парадигму охраны психического здоровья.

Бедные страны разрабатывают новую парадигму охраны психического здоровья. Америка принимает это к сведению. Вот как могло бы выглядеть будущее психического здоровья. Updated Nov 28, 2022.

Когда смотришь на цифры, легко разинуть рот от ужаса.

В Гане, стране с населением 32 миллиона человек, насчитывается всего 62 психиатра.

В Зимбабве с населением в 15 миллионов человек работает всего 19 психиатров.

А в Уганде 47 психиатров обслуживают 48—миллионную страну — менее одного психиатра на каждый миллион человек.

Это ошеломляющие соотношения. Чтобы разобраться в них, возьмем для сравнения США. На все 333 миллиона американцев приходится около 45 000 психиатров, что означает примерно 135 психиатров на каждый миллион человек. Этого все еще недостаточно — эксперты фактически предупреждают о растущей нехватке — и все же это в 135 раз больше охвата, чем в Уганде.

Эти цифры имеют очень реальные, а иногда и очень жестокие последствия для жизни людей. Когда психиатрия и другие формы профессиональной психиатрической помощи недоступны, люди страдают молча или обращаются к любым вариантам, которые они могут найти. В Гане, например, тысячи отчаявшихся семей приводят своих больных близких в “молитвенные лагеря” в надежде на исцеление, но обнаруживают, что тамошние самозваные пророки приковывают своих близких к деревьям. Вместо того чтобы получать медицинское лечение, скажем, от шизофрении, пациенты получают молитвы.

Скандал с психиатрической помощью в развивающихся странах хорошо задокументирован, и, изучая его, можно было бы простить вас за то, что вы думаете, что решение простое: этим странам просто нужно обучать больше психиатров и специалистов в области психического здоровья, подобных тем, которых вы найдете в США.

Но это слишком упрощенно. Да, подготовка большего числа специалистов в области психического здоровья будет частью решения для этих стран. Но что самое интересное, так это то, что развивающиеся страны также нашли новый способ решения проблемы дефицита психиатрической помощи — и это может послужить уроком и для развитого мира.

В частности, эти страны служат испытательным полигоном для модели, называемой уходом на базе сообщества, где поставщики услуг неспециалистов или непрофессионалы с небольшой подготовкой — представьте кого-то вроде вашей бабушки, а не врача — проводят краткие мероприятия по охране психического здоровья в неформальных условиях, таких как дома или в парках.

В то время как импорт западных норм может оттолкнуть местное население, которое может не рассматривать проблемы психического здоровья как медицинские, связанные с мозгом проблемы, уход на уровне сообщества нашел признание, потому что он уделяет внимание культурному контексту. Непрофессиональные консультанты встречаются с пациентами там, где они находятся — как буквально, с точки зрения физического пространства, так и концептуально, с точки зрения их убеждений о психическом здоровье.

Эта модель оказалась не только дешевой в эксплуатации и простой в масштабировании, но и невероятно эффективной для лечения таких проблем, как депрессия. На самом деле настолько эффективна, что сейчас эта модель экспортируется в США, которым есть чему поучиться у этих более бедных стран.

В Европе 19-го века господствующей парадигмой психиатрической помощи было убежище. Считалось, что люди, страдающие психическими расстройствами, должны быть помещены в специализированные учреждения и лечиться на стационарной основе. По мере того как европейцы распространяли эту веру на колонизированные ими территории, приюты возникали повсюду, от Ганы до Индии.

К середине 20-го века приюты стали дискредитироваться: они слишком часто становились местами принуждения и насилия, не говоря уже о заведомо переполненных и негигиеничных условиях. В то же время открытие новых психиатрических препаратов вселило надежду на то, что пациентов можно будет лечить амбулаторно. В Европе многие приюты закрылись.

Но в колониях этого не произошло.

В Аккре, столице Ганы, психиатрическая больница, построенная по этому образцу в 1904 году, до сих пор содержит сотни пациентов, как добровольных, так и недобровольных. Их проблемы варьируются от депрессии до психоза. Это ограниченное ресурсами, переполненное учреждение. Когда я посетил больницу в 2019 году, я обнаружил, что некоторые пациенты спят на открытом воздухе во внутреннем дворе, где вокруг была разбросана пестрая коллекция кроватей, задрапированных противомоскитными сетками.

Размышления о наследии колониализма помогают объяснить, почему сохраняется такое скопление психически больных, объяснил Викрам Патель, психиатр и профессор глобального здравоохранения Гарвардской медицинской школы.

“Когда европейцы покинули Африку, Азию и Латинскую Америку, они практически не оставили инфраструктуры высшего образования для коренного населения. По сути, колонизаторы ничего не оставили”, — сказал он. После обретения независимости в некоторых постколониальных странах была только одна медицинская школа на всю нацию. “И если психиатров можно готовить только в медицинских школах, что ж, тогда, вы знаете. Там ничего нет.”

Очень ограниченный потенциал в области подготовки кадров — и очень ограниченное финансирование для увеличения этого потенциала — привели к проблеме со стороны предложения. Сегодня эта проблема усугубляется серьезной утечкой мозгов: те немногие, кто обучается психиатрии, как правило, переезжают в более богатые страны, предлагающие им более комфортную жизнь.

И большинство потенциальных врачей в Африке не хотят специализироваться на психиатрии. Для некоторых это связано с тем, что это связано с институционализацией или заключением в тюрьму. Другие, осознающие, что в их культурах психические заболевания клеймятся как дело рук злых духов, могут опасаться, что их сочтут “запятнанными” контактом с психически больными людьми. И эта стигматизация распространяется вплоть до политиков, обсуждающих, как распределять скудные ресурсы.

“Мы вносим эти стигмы в залы заседаний и в решения, которые мы принимаем в отношении финансового планирования”, — сказала мне Тина Нтуло, возглавляющая некоммерческую организацию StrongMinds в области психического здоровья в Уганде. “Вы не тратите бюджет на человека, который, по вашему мнению, проклят или околдован”.

Многие потенциальные пациенты также не решаются обратиться к психиатрам, которые представляют чуждую идею.

“Люди просто не воспринимают свои проблемы с психическим здоровьем как биомедицинскую проблему”, — сказал Патель. “Они не говорят: «Я чувствую то, что чувствую, потому что у меня болезнь мозга’. Это в высшей степени необычно.”

А в культурах, которые не рассматривают проблемы психического здоровья через призму медицины, стигматизация является серьезным препятствием для обращения за профессиональной помощью. Например, в ходе одного крупномасштабного опроса в Нигерии 83 процента респондентов заявили, что побоялись бы даже разговаривать с кем-то, у кого проблемы с психическим здоровьем. Социальные издержки того, что вас заклеймили как психически нездорового, просто слишком высоки.

Это одна из причин, по которой некоторые развивающиеся страны переходят к уходу на базе общин. Когда вы получаете помощь от кого-то знакомого и помогающего вам без обязательного нанесения диагностического ярлыка, это может означать, что стигматизации меньше.

Несмотря на то, что Патель сам является психиатром, он не верит, что решение проблемы дефицита психиатрической помощи заключается в том, чтобы просто обучать больше таких врачей, как он. Вместо этого он стал одним из самых влиятельных сторонников общинной помощи, где люди, прошедшие лишь небольшую подготовку — недели или месяцы, а не годы, — предлагают целенаправленную терапию. Предоставление возможности поставщикам услуг, не являющимся специалистами, или непрофессионалам выполнять задачи, ранее выполнявшиеся специалистами, — это то, что Всемирная организация здравоохранения называет “перераспределением задач” или “разделением задач”.

Вы можете подумать, что терапия, проводимая непрофессионалом, хороша для стран, которые не могут позволить себе больше специалистов в области психического здоровья, но, конечно, не идеальна. Тем не менее, Патель и другие, кто придерживается модели, основанной на сообществе, выдвигают гораздо более радикальные требования.

“Многие люди думают, что это просто временная договоренность. Это не так”, — сказал мне Патель. “В самих США вам нужны работники общественного здравоохранения. Что нам нужно во всех странах, так это одна и та же модель. Нам нужна армия общинных медицинских работников, медсестер, социальных работников, проводящих мероприятия, основанные на фактических данных”.

И они, по сути, основаны на фактических данных. За последние два десятилетия десятки рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) и других исследований высказались в пользу модели, основанной на сообществе.

Скамейка дружбы — яркий пример того, как может выглядеть уход на базе сообщества. Вместо того, чтобы ожидать, что психически нездоровые люди обратятся в кабинет психиатра, эта зимбабвийская некоммерческая организация нанимает “бабушек” — женщин среднего или пожилого возраста, которые помогают в своих общинах, — чтобы они узнали достаточно о депрессии и тревоге, чтобы распознать их, а затем лечить эти расстройства с помощью терапии решения проблем. Именно так это и звучит: терапия, которая учит людей навыкам самостоятельно находить решения проблем, с которыми они сталкиваются.

Каждая бабушка, узнаваемая по своей униформе, затем пойдет посидеть на скамейке во дворе. Люди приходят сюда, желая поговорить. Фактически, с тех пор как в 2006 году была создана скамейка дружбы, более 1600 бабушек прошли обучение, и они уже обслужили более 158 000 человек — с большим эффектом.

В исследовании, проведенном в 2016 году, 573 пациента были направлены либо в Центр дружбы, либо на усиленную версию стандартной психиатрической помощи, доступной в Зимбабве, которая включает антидепрессанты. Шесть месяцев спустя только 14 процентов тех, кто сидел с бабушкой, все еще были в депрессии, по сравнению с 50 процентами тех, кто находился в группе стандартного ухода.

Другой замечательный пример можно найти в Уганде и Замбии: некоммерческая организация Strong Minds, основанная в 2013 году, обучает непрофессионалов проведению сеансов групповой разговорной терапии как способа лечения женщин, страдающих депрессией. В течение 12-недельного периода женщины учатся определять триггеры своей депрессии и разрабатывать стратегии по их преодолению, используя форму терапии, называемую групповой межличностной терапией.

“Эта терапия приемлема с точки зрения культуры. Он рассматривает межличностные отношения как средство лечения депрессии”, — сказала Тина Нтуло, директор по стране в Уганде. “И на этом континенте мы по-прежнему тесно связаны друг с другом и зависим друг от друга”.

Работа с непрофессионалами позволила StrongMinds быстро расшириться, охватив на сегодняшний день более 160 000 женщин.

“Одна из удивительных вещей, которые обнаружили наши сотрудники, заключается в том, что деревенские волонтеры [которые прошли подготовку для проведения терапии] намного лучше мобилизуют женщин, чтобы они приходили на терапию”, — сказал мне Нтуло. “Наши сотрудники сказали, что они никогда не видели такой высокой посещаемости терапии, когда они ее проводили”.

Два РКИ продемонстрировали, что это вмешательство является одновременно мощным и экономически эффективным. Независимые исследователи подсчитали, что StrongMinds предотвращает эквивалент одного года тяжелого депрессивного расстройства у женщины стоимостью 248 долларов — довольно хорошая сделка, особенно если учесть, что это помогает женщине, а также ее иждивенцам.

Такие вмешательства имеют побочные эффекты. Исследователи отмечают, что психиатрическая помощь может привести к материальным выгодам: женщина, не страдающая депрессией, с большей вероятностью сможет работать, получать доход и отправлять своих детей в школу, чтобы однажды они тоже могли работать и получать доход.

Третий пример общинного ухода можно найти в Индии, где Патель стал соучредителем организации под названием Sangath. Она разработала программу из шести сеансов, в рамках которой консультанты-непрофессионалы лечат пациентов с тяжелой депрессией. Программа показала высокие результаты, что привело к значительно меньшей тяжести симптомов и более высокой ремиссии, чем в контрольной группе через три месяца.

Но что действительно удивительно в этом, так это то, что спустя целых пять лет после того, как исследователи провели первоначальное исследование в Индии, последующее наблюдение все еще показало значительные различия между теми, кто получал лечение, и контрольной группой. Оказалось, что преимущества действительно могут длиться долго.

Прямо сейчас вы, возможно, думаете: все это для непрофессионалов звучит очень хорошо для людей, имеющих дело с распространенными психическими расстройствами, такими как депрессия или тревога, особенно если у них легкие случаи, но некоторым людям нужен настоящий психиатр.

С этим согласны даже ярые сторонники ухода на базе общины.

“Тебе нужны психиатры. Нет никаких сомнений в том, что они играют определенную роль”, — сказал Патель. Это может быть правдой даже тогда, когда речь идет об обычных психических расстройствах: в конце концов, хотя общинная программа Сангата по лечению депрессии в Индии показала высокие результаты, около трети участников оставались подавленными после программы.

Таким образом, утверждение не состоит в том, что общинная помощь должна заменить психиатрию. Дело в том, что делать психиатрическую помощь в первую очередь делом психиатров, оставляя мало места для альтернативных подходов в зависимости от контекста, является ошибкой.

Конечно, добиться правильного баланса между этими двумя моделями непросто.

В StrongMinds Ntulo очень четко разъясняет непрофессионалам, что входит в их компетенцию, а что нет. “Когда симптомы человека выходят за рамки депрессии, это не ваш клиент”, — сказала она. “Итак, вы направляете человека в медицинский центр, и там врач проведет оценку”.

В медицинском центре некоторые задачи, возложенные на Западе на психиатра, были переданы медсестрам. Например, они могут назначить определенные лекарства. Они консультируются с блок—схемой, которая облегчает оценку пациента — слышит ли он голоса или нет? — и когда симптомы указывают на то, что проблема пациента выходит за рамки их возможностей, медсестры направляют его на следующий уровень медицинской помощи, который выше их. По сути, непрофессионалы занимаются более легкими случаями, медсестры занимаются несколько более сложными случаями, а действительно сложные случаи могут быть направлены на лечение к психиатру.

StrongMinds в принципе не является антидепрессантом, но и не раздает его — отчасти потому, что психиатрические препараты нынешнего поколения менее доступны в развивающихся странах, таких как Уганда, а отчасти потому, что большая часть населения отвергла бы идею о том, что психическое заболевание — это то, что они должны лечить медикаментозно. Вместо этого StrongMinds использует методы, которые, по его мнению, наиболее эффективны в данном контексте.

Это система, которая имеет смысл для Нтуло, который говорит, что только меньшинство людей нуждается в психиатре. “Все остальные действительно могли бы получать услуги с помощью разговорной терапии, и они, вероятно, смогли бы оставаться здоровыми в течение длительного времени”, — сказала она мне.

Патель соглашается. По его оценкам, общинная помощь, вероятно, могла бы решить 80 процентов проблем с психическим здоровьем. “Ирония заключается в том, что 80 процентов потраченных денег — это мои предварительные подсчеты — предназначены для тех 20 процентов, которые нуждаются в госпитализации”, — сказал он. “Я думаю, что настоящая проблема заключается в том, что мы недостаточно тратим у основания пирамиды”.

Квабена Куси-Менса, психиатр из Ганы, немного скептически относится к тому, как далеко может зайти общинная помощь. “На бумаге это блестящая идея, действительно фантастическая”, — сказал он. “Но, наблюдая за его внедрением уже более 10 лет, мы столкнулись с серьезными проблемами и вызовами”.

Гана, объяснил он, подготовила много сотрудников среднего звена, называемых общественными психиатрами. Эти CPO похожи на ассистентов врачей, которые прошли некоторую дополнительную подготовку в области психиатрии. Идея заключалась в том, что они будут работать в небольших деревнях или городах, чтобы помочь преодолеть там разрыв в лечении.

На самом деле CPO переместились в крупные городские центры; теперь, когда они получили специализированную подготовку, они хотят использовать ее, чтобы обеспечить себе лучшую жизнь. Но что еще больше беспокоит Куси-Менса, так это то, что некоторые из них выходят за рамки того, чему их учили. Он беспокоится, что такое перенапряжение может подвергнуть пациентов риску — если, например, они попытаются лечить проблемы, для лечения которых у них нет квалификации.

По этой причине он на самом деле предпочитает совместное выполнение задач, подобных тому, что Скамейка дружбы делает со своими бабушками. “Это не медики, — сказал он, — поэтому у них меньше шансов переусердствовать и сделать то, чего они не должны делать”.

Когда дело доходит до задач, требующих медицинского ноу-хау, он предпочел бы, чтобы с ними справлялись психиатры, а не сотрудники среднего звена. И он сказал мне, что он “раскрутил психиатрию” для многих молодых студентов-медиков, соблазняя их заняться этой областью. Но он осторожен, чтобы не слишком окопаться ни в лагере сторонников психиатрии, ни в лагере сторонников общественного ухода, потому что он не хочет слишком идеологически привязываться ни к одному, ни к другому.

“При крайностях идеологии, если вы слишком сильно склоняетесь к тому или иному пути, вы оказываетесь в канаве”, — сказал он. “Так что оставайся посреди дороги, вот как я об этом думаю”.

Что обнаружили все эти общинные программы и другие в подобном духе, так это способность заставить местных непрофессионалов встречаться с людьми там, где они находятся.

Куси-Менса подчеркнул, что импорт западных норм просто не работает: если вы хотите помочь людям в таком месте, как Западная Африка, вы не можете сбрасывать со счетов важность традиционных верований, включая религию.

“В нашей культуре, где все сверхдуховно, нашими главными конкурентами в обеспечении психического здоровья являются пророки”, — сказал он мне, имея в виду тех, кто утверждает, что исцеляет пациентов молитвами, как в печально известных молитвенных лагерях Ганы.

В настоящее время предпринимаются усилия по работе с целителями, основанными на вере, а не против них, чтобы улучшить уход. Некоторые специалисты в области психического здоровья отправились в молитвенные лагеря и ввели лекарства в качестве дополнительного лечения. Вместо того чтобы говорить: “молитва не помогает, примите вместо этого эту таблетку”, они могли бы поощрять произнесение молитв одновременно с лечением. Этот тип сотрудничества привел к улучшению клинических результатов для пациентов.

Но работа в лагерях вызывает споры, потому что это может создать видимость попустительства им. Менее противоречивыми являются усилия по налаживанию партнерских отношений с религиозными лидерами в различных городах и деревнях. В любом случае, пасторы и имамы часто выступают в роли неофициальных консультантов по психическому здоровью — это верно и в США, — так что, если подумать, почему бы не рассматривать их как еще одну группу мирян, которых можно обучить? А в случае проблем с психическим здоровьем, которые находятся за пределами их компетенции, почему бы не установить связь между ними и специалистами в области психического здоровья?

“Я немного прагматик”, — сказал мне Куси-Менса. “Поэтому я думаю, что лучшее, чего мы добьемся, — это такого рода сближение, когда это звучит так: ”Хорошо, есть духовный компонент, так что пусть пастор разбирается с этим, но также есть медицинский компонент, так что с этим разберется врач».»

Источник: https://www.vox.com/the-highlight/