Blue Cross и Blue Shield отказали в оплате протонной терапии, назначенной врачом Роберта “Скитера” Салима для борьбы с раком горла. Но он не был обычным пациентом. Он был знаменитым юристом. И он был готов сражаться.
В августе 2018 года Роберт Салим и восемь его друзей и родственников прилетели в душный Нью-Йорк, чтобы посмотреть Открытый чемпионат США. Эта группа — большинство из них юристы, бывшие старыми приятелями по теннису со времен колледжа — собиралась каждые несколько лет, чтобы посетить чемпионат. Они носились от корта к корту, чтобы успеть на как можно больше матчей. Они тусовались в барах, тратились на дорогие блюда и узнавали о жизни друг друга.
Но в том году Салиму было трудно пройти полмили от станции метро до Национального теннисного центра имени Билли Джин Кинг во Флашинг-Медоуз, не остановившись два или три раза передохнуть. Вернувшись в свой гостиничный номер, он сильно кашлял, его мокрота была испещрена пятнами крови. Несмотря на то, что он сохранил физическую форму для 67-летнего мужчины, он чувствовал себя измотанным.
Салим, друзья которого называют его Скитер, прилетел домой в Хьюстон, где встретился со своим семейным врачом. После десятков анализов и посещений специалистов ему поставили диагноз: рак горла 4-й стадии. Под задней частью его языка росла опухоль длиной почти в дюйм, застрявшая, как камень. Болезнь распространилась на его лимфатические узлы. Доктор Клифтон Фуллер, его онколог из онкологического центра доктора медицины Андерсона, назвал это “массовым заболеванием полости рта”.
Тем не менее, Фуллер сказал Салиму, что его тип рака горла хорошо поддается лечению, известному как протонная терапия, которая фокусирует узкий пучок излучения на опухоли. Поэтому сотрудники Fuller быстро запросили одобрение у медицинской страховки Салима, пометив свой факс как “СРОЧНЫЙ ЗАПРОС”: “Пожалуйста, отнеситесь к этому запросу как к ускоренному, исходя из диагноза пациента, который считается опасным для жизни”.
Ответ пришел через два дня. «Голубой крест» и «Голубой щит Луизианы» не стали бы оплачивать протонную терапию; дорогостоящая процедура была целесообразна только после того, как врачи ранее испробовали другие методы облучения головы и шеи. “Это лечение не является для вас необходимым с медицинской точки зрения”, — говорилось в письме с отказом.
Фуллер сказал Салиму, что ему, возможно, придется использовать более дешевую форму излучения, которая является менее точной. Обычно общительный и оптимистичный, Салим почувствовал, как у него сжалось в груди, когда Фуллер описал возможные побочные эффекты этого другого вида лечения. Поскольку рядом с опухолью Салима находилось много критических органов, повреждение могло быть серьезным, вызывая потерю слуха, ухудшение вкуса и обоняния, а также нарушения работы мозга, такие как потеря памяти.
В тот момент Салиму, казалось, грозила опасность присоединиться к миллионам других американцев, которым было отказано в оплате медицинского лечения. Эти пациенты часто соглашаются на устаревшие, более рискованные процедуры или просто отказываются от лечения.
Но Салим не был обычным пациентом. На самом деле он был агрессивным юристом, которого назвали одним из 100 лучших судебных юристов в Америке. За долгую карьеру, работая в Натчиточесе, штат Луизиана, крошечном городке в центре креольской провинции, он помог взыскать компенсации на сотни миллионов долларов с крупных корпораций, которые причиняли вред потребителям небезопасными продуктами, включая тазовую сетку и обезболивающее Vioxx.
Салим решил сделать то, что мало кто может себе позволить. Он заплатил доктору Андерсону 95 862,95 доллара за протонную терапию и приготовился к битве с Blue Cross, крупнейшей страховой компанией в Луизиане. Как всегда, Скитер Салим был полон решимости победить.
Это будет Голиаф против Голиаф.
First image: Salim in the private jet he uses to commute between his home in Houston, Texas, and his office in Natchitoches. Second image: Awards on display in Salim’s office. Credit: Danielle Villasana for ProPublica/Первое изображение: Салим в частном самолете, который он использует для перелетов между своим домом в Хьюстоне, штат Техас, и офисом в Натчиточесе. Второе изображение: Награды выставлены в офисе Салима. Фото: Даниэль Вилласана для ProPublica
“Для меня дело не в деньгах. Я был благословлен, и у нас чрезвычайно прибыльная практика”, — сказал Салим, широкоплечий мужчина, способный на шутки. “Но я хотел бы, чтобы другие люди, которые не находятся в такой же ситуации, не попали под колеса этих людей. Никто не знает, сколько миллиардов заработали страховщики, отказывая в выплатах на фиктивной основе”.
Blue Cross и Blue Shield из Луизианы отказались от комментариев, сославшись на продолжающийся судебный процесс.
За десятилетия работы адвокатом истца Салим полагался на законы о защите прав потребителей и судебные решения стоимостью в миллиарды долларов, чтобы заставить компании исправить свои недобросовестные действия. Но теперь он стоял на другой почве, столкнувшись с федеральным законом 1970-х годов, который лишал пациентов инструментов для борьбы со злоупотреблениями страховой отрасли, не говоря уже о том, чтобы что-то изменить.
А интервью, судебные документы и ранее конфиденциальные электронные письма и записи Blue Cross, его подрядчиков и доктора медицины Андерсона раскроют внутреннюю работу крупного страховщика и пугающую правду: чтобы преодолеть систему, сильно склонную в пользу страховой отрасли, вам нужны деньги, упорный врач и друг с необычными навыками.
“Своевольный и капризный”
Салим был зол. В течение многих лет он выплачивал Blue Cross более 100 000 долларов ежегодных премий, чтобы покрыть расходы на себя, сотрудников своей юридической фирмы и членов их семей.
В середине октября 2018 года он нацарапал в блокноте для записей: “Отказ Blue Cross является произвольным и капризным и приведет к необратимому ущербу моему физическому состоянию”.
И вот Салим начал свое необычное путешествие, чтобы обжаловать отказ страховой компании. Немногие пациенты когда-либо так поступали. Одно исследование медицинских планов Obamacare, приобретенных на healthcare.gov выяснилось, что менее 1% людей пытались оспорить отказы в удовлетворении претензий.
Когда пациент подает апелляцию, врачи страховой компании должны по-новому взглянуть на отказ, опираясь на медицинские рекомендации, свой собственный клинический опыт, научные исследования и рекомендации профессиональных сообществ.
Но врачи страховой отрасли, которые отклонили апелляцию Салима, мало что сделали для того, чтобы проконсультироваться с внешними источниками, как выяснил обзор ProPublica. Они вырезали и вставили рекомендации, созданные компанией AIM Specialty Health: “Запрашиваемая протонно-лучевая терапия не является необходимой с медицинской точки зрения для этого пациента”, — говорилось в одном письме с отказом.
Многие страховщики не будут оплачивать определенные специализированные или дорогостоящие процедуры, если пациент не получит предварительного одобрения. Blue Cross и другие планы медицинского страхования часто передают эти отзывы таким компаниям, как AIM. Страховая отрасль утверждает, что такие компании снижают расходы на здравоохранение и помогают пациентам, отказываясь от ненужных и недоказанных методов лечения. Критики говорят, что компании несправедливо отвергают претензии, отмечая, что они продают себя страховщикам, обещая сократить расходы.
В случае с Салимом AIM принимала решения, используя свои собственные руководящие принципы, которые, по ее словам, в то время были основаны на медицинских исследованиях и рекомендациях профессиональных медицинских ассоциаций. Материнская компания AIM, Anthem, переименовала себя в Elevance Health в 2022 году, а впоследствии сменила название AIM на Carelon Medical Benefits Management. В заявлении Elevance говорится, что Carelon “использует клинические рекомендации, основанные на фактических данных, для оценки запросов”.
В Blue Cross апелляция Салима началась с рассмотрения одним из ее собственных врачей, специалистом по ушам, носу и горлу. Он подтвердил отказ, используя формулировки, взятые непосредственно из руководящих принципов AIM.
Затем страховщик направил запрос Салима во внешнюю компанию под названием AllMed, которую он нанял для вынесения экспертных заключений. Днем позже врач AllMed, радиационный онколог, подтвердил решение отказать в оплате лечения Салима. Он тоже скопировал рекомендации AIM, объясняя свои причины. AllMed не ответил на запросы о комментариях.
Не желая сдаваться, Фуллер, врач Салима, предпринял шаг, который редко делают врачи: он попросил Blue Cross назначить независимую комиссию по медицинскому надзору, не связанную со страховщиком или AIM, для рассмотрения претензии Салима. Департамент страхования Луизианы случайным образом выбрал проверяющую компанию, Институт медицинского анализа Америки.
Фуллер не скупился на доказательства. Он отправил компании запрос на 225 страницах, содержащий медицинскую карту Салима, оценку доктора медицины Андерсона и сторонние исследования, подтверждающие использование протонной терапии.
На следующий день Институт медицинской экспертизы отклонил это заявление. Ее врач, радиационный онколог, не только процитировал рекомендации AIM, но и сослался на четыре исследования, которые подняли вопросы о доказательствах в пользу протонной терапии. Институт медицинской экспертизы не ответил на запросы о комментариях.
За 19 дней пять разных людей из четырех разных компаний рассмотрели дело Салима. Каждый из них отклонил его просьбу о лечении. Каждый из них цитировал руководящие принципы AIM. Процесс обжалования был завершен.
Еще до завершения обследования Салим решил оплатить протонно-лучевую терапию из своего кармана. “Если там есть опухоль, и она растет, почему мы так долго ждем, чтобы что-то предпринять?” он спросил Фуллера.
В течение более чем двух с половиной месяцев той осени и зимы Салим посещал доктора Андерсона несколько раз в неделю. На каждом сеансе облучения он надевал изготовленную на заказ маску, которая закрывала все его лицо. Медсестры пристегнули его к рукам и ногам. Затем ему пришлось простоять неподвижно в течение 45 минут, пока вокруг него жужжал аппарат для протонной терапии.
На заднем плане он иногда слышал, как медсестры исполняют канзасскую песню 1977 года “Пыль на ветру”. “Какая ужасная песня для исполнения”, — подумал он.
24 декабря он выдержал два сеанса в день. Он завершил свое лечение — рождественский подарок самому себе. Но он еще не закончил сражаться.
Полезная дружба
Через несколько месяцев после выздоровления Салим решил подать в суд на Blue Cross, чтобы заставить их заплатить. Была одна проблема. У Салима был вид страхования, регулируемый относительно малоизвестным федеральным законом: Законом о пенсионном обеспечении работников. Министерству труда поручено обеспечивать соблюдение закона, известного как ERISA.
Закон 1974 года расплывчат и лишен четкости. Судебные решения, толкующие этот закон, часто принимались в пользу страховщиков. Например, страховые компании обладают широкими полномочиями решать, что покрывать, а в чем отказывать. И закон не допускает штрафных санкций, которые предназначены для того, чтобы наказать компанию за злоупотребления или мошенничество, лишая ее прибыли.
Вместо этого пациенты, выигравшие дела ERISA, получают деньги для покрытия своего лечения и расходов на наем адвоката. Ничего больше.
Другими словами, такие дела не приносят больших денег, подобных тем, которые Салим выиграл в крупных судебных процессах о телесных повреждениях. Немногие адвокаты в стране рассматривают жалобы ERISA. Салим сказал, что разговаривал с некоторыми из них. Все говорили ему, что его дело безнадежно.
Но у Салима было секретное оружие: его приятель детства Рональд Коркерн. Салим вырос в нескольких кварталах от Коркерна в Натчиточесе (произносится “нак-а-тиш”), городке на северо-западе Луизианы, основанном в 1714 году и расположенном высоко на берегах озера Кейн-Ривер. Магазины с балконами из кованого железа и галереями с колоннами выстроились вдоль главной улицы города из красного кирпича. Хорошо сохранившиеся плантации рабов окружают окраины.
Город известен двумя вещами: здесь был снят фильм 1989 года “Стальные магнолии” о женской дружбе. А певец и автор песен Джим Кроче и его окружение погибли, когда их самолет врезался в ореховое дерево в конце взлетно-посадочной полосы местного аэропорта.
Салим и Коркерн поступили в разные юридические школы, но оба вернулись к практике в своем родном городе. Они часто оказывались по разные стороны зала суда, сталкиваясь лицом к лицу в более чем 100 судебных процессах, иногда подшучивая друг над другом.
Приветливый и глубоко вовлеченный в гражданские проблемы своего родного города, Коркерн большую часть своей жизни проработал юристом, защищая автостраховщиков. Он никогда раньше не выступал с аргументами по делу ERISA. Но ради своего друга он был готов попытаться.
“Я попал впросак, занимаясь этим делом”, — пошутил Коркерн. В конце февраля 2019 года он подал в суд на Blue Cross. Он начал в суде штата, но Blue Cross быстро передал дело в федеральный суд в Александрии, штат Луизиана, где будет применяться закон ERISA.
В течение следующих нескольких лет юристы Blue Cross утверждали, что по закону страховщики имеют полное право определять, что покрывать, и Blue Cross решил, что протонная терапия в данном случае не является необходимой с медицинской точки зрения. Они утверждали, что иск Салима должен быть отклонен.
Но предыдущие судебные решения предусматривали исключение: если Corkern сможет доказать, что Blue Cross допустил “злоупотребление полномочиями” — например, если он явно проигнорировал или исказил доказательства, подтверждающие терапию, — судья может заставить страховщика оплатить Салиму его лечение.
В письме на девяти страницах, написанном Фуллером, врачом Салима, утверждалось именно это, критиковались руководящие принципы, на которые опирались AIM и Blue Cross, чтобы отказать в выплате.
AIM сослалась на 48 научных исследований в поддержку своего отказа от протонной терапии. Фуллер обнаружил лишь несколько из них, которые относились к раку головы и шеи. Одно из них устарело: в нем цитировались рекомендации профессионального общества радиационных онкологов, которые впоследствии были обновлены для поддержки протонной терапии рака головы и шеи. И Фуллер отметил, что AIM “вопиюще опустила” информацию из Национальной комплексной онкологической сети, альянса центров лечения рака, в который входил доктор медицинских наук Андерсон. В мае 2017 года сеть опубликовала руководящие принципы, в которых говорилось, что терапия находится в стадии изучения, и отмечалось, что исследования показали ее потенциал в снижении доз облучения критически важных близлежащих органов при некоторых видах рака. Хотя протонная терапия может обладать такой же эффективностью в устранении рака, как и другие виды лучевой терапии, исследования показали, что она, как правило, имеет меньше побочных эффектов при лечении чувствительных участков тела — скальпель хирурга по сравнению с ножом для стейка.
Туше Фуллера: 17 научных исследований (включая некоторые, которые он написал в соавторстве), которые поддерживали использование протонно-лучевой терапии. Некоторые из них обнаружили значительное снижение радиационного воздействия и меньшее количество побочных эффектов.
Терапия “сводит к минимуму токсичность для мистера Салима, что приводит к более быстрому выздоровлению после лечения его рака и меньшим затратам для него и для вас (как для его страховщика)”, — написал Фуллер, который отказался комментировать эту историю.
Письмо Фуллера сыграло большую роль в этом деле. Федеральный магистрат, судья Джозеф Х.Л. Перес-Монтес, процитировал это 16 раз в своем 19-страничном заключении. Фуллер показал, что большинство доказательств, использованных Blue Cross, “либо устарели, либо не относились к лечению рака головы и шеи”, — писал Перес-Монтес. “Голубой крест”, по его словам, «злоупотребил своей свободой действий».
Федеральный судья пересмотрел решение Переса-Монтеса и обязал «Голубой крест» оплатить Салиму лечение протонной терапией.
«Голубой крест» обжаловал это решение в Апелляционном суде Пятого округа в Новом Орлеане. Компания утверждала, что суд низшей инстанции допустил ошибку, приняв анализ Фуллера вместо собственных экспертов страховщика. 3 мая 2023 года — более чем через четыре года после того, как Коркерн подал иск — коллегия судей вынесла решение в пользу Салима.
Неясно, почему «Голубой крест» так упорно боролся за то, чтобы не платить Салиму. В своей апелляции страховщик сообщил суду, что дело касалось “важного вопроса”, касающегося толкования льгот в соответствии с законом ERISA. Неизвестно, сколько Blue Cross потратил на это дело. Коркерн назначил своему другу выгодную цену в 36 185 долларов.
Неурегулированный счет
Лечение сработало. Салим был свободен от рака почти пять лет, и у него было мало долгосрочных побочных эффектов. В его креольском акценте теперь слышится легкая хрипотца. Если при следующем осмотре не обнаружится никаких признаков опухоли, врачи будут считать его вылеченным. В этом году он снова присоединился к своим друзьям на Открытом чемпионате США. И он нашел нового Голиафа, присоединившись к другим адвокатам в иске против руководителей крупнейших аптек страны — посредников при покупке и продаже лекарств, которых обвинили в искусственном завышении цен.
Иск «Голубого креста» был последним, который Коркер так и не подал. В эти дни он проводит большую часть своего времени, занимаясь посредничеством между потерпевшими сторонами.
Само дело остается открытым. Судьи постановили, что «Голубой крест» должен оплатить лечение Салима. Но они не сказали, сколько.
Салим ожидает получить все 95 862,95 доллара, которые он заплатил. Однако судебные протоколы показывают, что Blue Cross заявила, что ей необходимо выплатить Салиму только ту скидку, о которой она договорилась с доктором Андерсоном во время его лучевой терапии: 35 170,47 долларов. Это то, что заплатил бы «Голубой крест», если бы его врачи с самого начала сказали «да».
Ожидается, что решение будет принято позднее в этом году. По мнению экспертов-юристов, хотя это дело и не создает прецедента, оно может помочь убедить страховщиков и другие суды в том, что протонная терапия в определенных случаях необходима с медицинской точки зрения.
“Они были неправы. Протонное излучение не является экспериментальным. Это замечательный инструмент”, — сказал Салим. “Если бы я сыграл хотя бы малую роль, это был бы очень успешный судебный процесс”.
АВТОР:
T. Christian Miller. T. Christian Miller is a reporter for ProPublica. T.Christian.Miller@propublica.org @txtianmiller 202-361-0696